« La chambre des erreurs » : une animation ludique pour la sécurité des soins

Les personnels soignants de l’Association Hospitalière de Franche-Comté seront incités à participer en petits groupes à l’animation «la chambre des erreurs» de 10 à 15 minutes, qui sera déployée sur l’ensemble des  sites  d’hospitalisation  de  l’Association (voire en extrahospitalier), répartis sur la moitié nord de la région Franche-Comté. Il s’agira de scénettes comportant une quinzaine d’erreurs que les soignants devront repérer : un plateau repas « normal» servi à un diabétique, la délivrance d’un médicament dont le nom est proche de celui qui a été prescrit, un patient à risques de chutes portant des chaussures inadaptées, entre autres exemples. Cette animation, permettant des mises en situations concrètes dans un cadre ludique, est conduite par deux professionnels de la Cellule qualité et ses scénarii sont définis en amont.

Identifier les points faibles des professionnels pour y remédier

L’enjeu est de vérifier l’appropriation par les professionnels de terrain des outils et recommandations préconisés par la Cellule qualité, de réduire les évènements indésirables liés aux soins et, plus généralement, de faire progresser la culture de la sécurité des soins à travers une animation ludique et pédagogique. L’objectif, explique le Docteur Valérie Valot, coordinatrice des risques associés aux soins de l’AHFC et expert-visiteur pour la Haute autorité de santé, est de « mettre en place un outil moins formel que les formations institutionnelles déjà délivrées afin de s’assurer que celles-ci sont bien appliquées par les soignants dans leur pratique quotidienne.» Si le bilan issu de cette expérimentation indique que certains acquis sont insuffisants, de nouvelles actions de formation et de sensibilisation seront développées sur les thématiques concernées, avec comme leitmotiv permanent de « délivrer le juste soin à la bonne personne». «La chambre des  erreurs »  permet  ainsi  d’identifier  les domaines moins maîtrisés par les professionnels et de quantifier-évaluer l’impact du travail de la Cellule qualité.

Une réflexion sur un poste d’animation interactive, qui reprendrait les erreurs à repérer et à éviter, sur l’intranet de l’AHFC est également en cours.

Si  cette  approche  recueille  l’adhésion  des professionnels, l’AHFC pourrait envisager de pérenniser ce type d’actions de sensibilisation et de la développer sur ses structures médico- sociales (l’association assure la gestion de 3 EHPAD et de 5 structures pour adultes handicapés) mais également de la proposer à d’autres établissements dans le cadre de son organisme de formation.