Le CRF de Salies-de-Béarn accueille des patients pour une phase de rééducation et de réadaptation dans les suites des affections orthopédiques traumatologiques ou neurologiques. Avec une durée moyenne de séjour de trois semaines, il est possible d’imaginer que la prise en charge sociale ne soit pas trop complexe… Or, depuis quatre ans environ, les professionnels du CRF sont confrontés à des patients dont la couverture maladie est de plus en plus restreinte et dont l’environnement social et familial est parfois absent ou inadéquat par rapport à l’évolution de leur état de santé. La détection tardive de ces situations, parfois juste au moment de l’annonce de la sortie, posait de réels problèmes et parfois des conflits avec les patients, les proches et les professionnels. Afin de remédier à cette situation, l’établissement a mis en place une organisation permettant une détection précoce des problématiques sociales. En premier lieu, dès la phase de préadmission, la responsable des admissions et le médecin se penchent sur la couverture assurantielle du patient, ainsi que sur son devenir et ses capacités potentielles de retour à domicile. Les informations nécessaires sont alors délivrées au patient ou à ses proches, de même que des conseils sur les démarches à effectuer. En second lieu, lors de l’hospitalisation dans les locaux, tout professionnel (médical, paramédical, administratif) peut signaler une situation particulière à une instance dénommée « commission sociale». Celle-ci est composée de la directrice, de l’assistante sociale et de la secrétaire de facturation. Elle a pour mission d’étudier les dossiers de patients qui présentent une problématique financière ou de retour à domicile. Elle recense donc les éléments nécessaires à la prise de décision (situation financière, familiale, sociale, médicale du patient), s’adjoint les services d’autres professionnels concernés si besoin et formule des propositions qui sont ensuite validées en collaboration avec le médecin.
Décloisonnement
Ainsi, le patient est pris en compte dans sa singularité et sa complexité, le cas de chacun est unique et la réponse reste individualisée. L’autonomisation et la responsabilisation des patients et des proches sont également un axe majeur puisqu’ils interviennent directement dans les démarches et recherches mises en œuvre avec, bien entendu, le soutien des professionnels de l’établissement.
En interne, ce travail pluriprofessionnel a permis d’assurer un meilleur relais dans la prise en charge sociale avant et après l’hospitalisation, de créer de nouveaux partenariats avec le secteur social et médico-social, et d’améliorer la communication et la cohérence des propos entre les professionnels et le patient.
Ce décloisonnement avec les structures d’aval mérite d’être développé pour apporter des réponses les plus pertinentes et rapides aux patients en termes d’orientation, de créer de nouveaux partenariats permettant d’améliorer la fluidité du parcours et d’éviter les ruptures de prise en charge.