Une filière gériatrique complète grâce à la coopération inter-établissements

La filière de soins gériatriques complète constitue une modalité d’organisation cohérente et graduée des soins gériatriques sur un territoire donné et a pour objet de couvrir l’intégralité des parcours possibles du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses  besoins  de  santé  et  du niveau de recours au plateau technique.

La filière gériatrique COMET (Communauté d’établissements) est organisée autour :

• d’un établissement de santé, support de la filière qui offre un court séjour gériatrique, une équipe mobile de gériatrie, un service des urgences et un plateau technique ;
• d’établissements de soins de suite et de réa- daptation appropriés aux besoins des per- sonnes âgées polypathologiques, dépen- dantes (SSR gériatriques) ;
• d’unités de soins de longue durée (USLD) redéfinies au sens de l’article 84 de la loi du 21 décembre 2006 de financement de la Sécurité sociale;
• d’établissements médico-sociaux pour personnes âgées dépendantes;
• d’établissements spécialisés en gérontopsychiatrie ;
• de partenariats afin d’optimiser les conditions d’admission et de sortie, d’institutionnalisation, et de favoriser le maintien à domicile, avec l’hospitalisation   à   domicile   (HAD),  la dialyse à domicile,  les  médecins  traitants et professionnels de santé, les acteurs médico-sociaux (SSIAD, services d’aide à domicile), les structures de coordination (CLIC, réseau de santé  gérontologique) ;
• des structures mises en place en matière de soins palliatifs, en s’appuyant essentiellement sur un dispositif de lits identifiés en soins palliatifs (LISP), une équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) et un réseau thématique ;
• d’un recours à des avis spécialisés ou à des prises en charge  spécifiques,  en  particulier  la consultation mémoire, la neurologie, la nutrition, l’oncogériatrie ;
• d’un dispositif spécifique pour assurer la prévention, le dépistage, l’orientation et l’accompagnement des maladies de type Alzheimer, dans un souci d’aide aux aidants naturels et de réponses adaptées aux évolutions de la maladie (pôles d’activités et de soins adaptés [PASA], unités d’hébergement renforcées [UHR], équipes spécialisées Alzheimer [ESA]…); depuis 2013, une MAIA a été autorisée et va permettre de développer le concept d’intégration, avec notamment la notion de guichet intégré et de gestion de cas 

  Par sa nature même, la filière se doit d’assurer    la continuité du parcours de soins de la personne âgée en s’adaptant aux évolutions de sa perte d’autonomie et/ou de son état de santé.