La loi HPST (Hôpital, patients, santé, territoires) –en confiant aux agences régionales de santé (ARS) la mission de décloisonner les acteurs de la santé, de la prévention et du champ médico-social au sein d’un même territoire – a conduit ainsi à l’amélioration de la fluidité des parcours de santé des personnes fragilisées au travers d’une meilleure coordination des professionnels au bénéfice de l’usager, comme par exemple les parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA).
À travers l’expérimentation d’une plate-forme médico-sociale facilitant le retour à domicile de la personne âgée après une hospitalisation, l’association Soins et Santé – structure de soins à domicile et de services dédiés à la prise en soin des malades d’Alzheimer – s’inscrit dans l’amélioration et la diversification de la prise en charge des bénéficiaires.
Cette réalisation est menée en concertation avec une association d’aide à domicile pour les personnes âgées et handicapées (ACTID 87) implantée également à Limoges. Porté par deux associations aux valeurs communes, ce dispositif innovant permet de valoriser la complémentarité entre un SSIAD (Service de soins infirmiers à domicile) et un SAAD (Service d’aide et d’accompagnement à domicile), mais également le secteur privé non lucratif.
Retour et maintien à domicile
Cette plate-forme s’inscrit dans les priorités du projet régional de santé du Limousin 2012- 2016 qui vise à assurer à toute personne un accès égal à un parcours de santé fluide, cohérent et coordonné. La plate-forme s’adresse aux personnes en perte d’autonomie de plus de 60 ans qui se trouvent dans une situation d’urgence de prise en charge ou qui relèvent de la mise en place d’un retour à domicile suite à une hospitalisation. Les objectifs principaux sont de réduire les temps d’hospitalisation, d’assurer la continuité des soins dans la rapidité, de faciliter, fiabiliser et sécuriser les retours à domicile des personnes âgées. Installée depuis février 2013, la plate-forme fonctionne 7 j/7 et 24 h/24 et permet la prise en charge simultanée de cinq personnes le jour et deux la nuit.
En effet, face à un fort recours aux urgences gériatriques des personnes de plus de 75 ans, il s’agit ici d’organiser et de coordonner le retour à domicile des personnes après une hospitalisation et de disposer, dans un délai très court, d’une mobilisation des acteurs médico-sociaux et des moyens nécessaires au patient et à ses proches pour un retour et un maintien dans les meilleures conditions au domicile.
Ce projet n’a de sens que s’il est replacé dans le contexte social et organisationnel de la filière gériatrique, c’est-à-dire avec un réseau de soins et de partenaires professionnels de proximité afin d’apporter un accompagnement global aux patients et à leurs proches. En effet, cette expérimentation, financée et pilotée par l’ARS du Limousin, rassemble bon nombre d’acteurs, notamment le CHU de Limoges, la clinique la plus proche (Chénieux), les médecins, les travailleurs sociaux ou encore le conseil général de la Haute- Vienne, partie prenante dans ce projet.